Les pathologies hypophysaires rares

Les adénomes hypophysaires sont des tumeurs bénignes de l’hypophyse. En fonction de la taille et du caractère fonctionnel ou non de la tumeur, un adénome peut être responsable de trois types de syndromes :

• Un syndrome dit tumoral qui peut se révéler par des troubles visuels ou des maux de tête (ou céphalées).

• Un syndrome d’hypersécrétion hormonale, qui se traduit par la surproduction de l’une ou plusieurs hormones produites par l’hypophyse.

• Un syndrome d’insuffisance antéhypophysaire, dans lequel toutes ou une partie des hormones produites par l’hypophyse ne sont plus produite en quantité suffisante pour assurer leur fonction normalement.

La présence d’un adénome hypophysaire peut être suspectée lors de l’apparition d’un ou de plusieurs de ces syndromes, et confirmée par imagerie (IRM) et l’établissement d’un bilan hormonal. En fonction de la taille de la tumeur, on parlera de micro (<10 mm) ou de macro adénome (>10 mm).

Lorsqu’un adénome hypophysaire sécrète une hormone de façon excessive, cela entraine généralement l’apparition d’une pathologie liée à l’hormone présente en excès. Par exemple, un adénome produisant trop d’hormone de croissance (GH) conduira à une acromégalie.

La prise en charge d’un adénome hypophysaire dépend de nombreuses variables comme sa taille, son caractère fonctionnel ou non, le type d’hormone qu’il sécrète ou encore ses répercussions sur tout l’organisme. En fonction de ses paramètres, une chirurgie, des traitements médicamenteux, de la radiothérapie ou une simple surveillance pourront être proposés.

La maladie de Cushing est une forme particulière du syndrome de Cushing. Elle est due à la présence d’un adénome hypophysaire sécrétant de l’hormone adrénocorticotrope (ACTH), qui entraine à son tour une production excessive de cortisol par les glandes surrénales. La maladie se manifeste par un ensemble de symptômes, pouvant parfois faire penser aux effets secondaires d’un traitement à base de corticoïdes. Parmi ces symptômes, le plus fréquent est la prise de poids avec une répartition anormale de la graisse dans la partie haute du corps et un arrondissement du visage. Une autre manifestation visible peut être l’apparition de vergetures larges de couleur pourpre sur le ventre qui traduit l’effet de la maladie sur le système vasculaire. La fatigue est un symptôme également très fréquent, mais non discriminant de la maladie. Il est généralement admis que la maladie de Cushing à un impact psychosocial très important sur les patients.

Le diagnostic de la Maladie de Cushing se fait en plusieurs étapes. Il est dans un premier temps nécessaire de confirmer l’hypercorticisme (excès de cortisol dans l’organisme) en s’assurant que ce dernier n’est pas dû à la prise d’un traitement médicamenteux à base de corticoïdes. Il faut ensuite s’assurer que l’hypercorticisme est « ACTH dépendant », c’est-à-dire provoqué par une sécrétion anormale d’ACTH dans l’organisme qui à son tour entraine une élévation du taux de cortisol. Enfin, il est nécessaire de montrer que la production excessive d’ACTH est due à la présence d’un adénome hypophysaire sécrétant l’hormone. Toute la démarche diagnostic se fait grâce à des analyses sanguines et urinaires, à des tests dynamiques, à de l’imagerie (IRM hypophysaire, scanner thoraco-abdominal…) mais aussi en interrogeant bien entendu le patient pour savoir s’il prend un traitement à base de corticoïdes.

La prise en charge de la maladie de Cushing doit absolument être réalisée dans un centre expert. La chirurgie hypophysaire transsphénoïdale, dont l’objectif est l’ablation de l’adénome, est généralement proposée comme traitement de première intention. Lorsque l’intervention chirurgicale n’est pas possible, pas souhaitée par le patient ou non curative, d’autres solutions peuvent être discutées et proposées. Parmi elles, un traitement médicamenteux, la radiothérapie hypophysaire ou même une ablation des glandes surrénales (qui fabriquent le cortisol) peuvent être envisagés.

Ressources :

• Page Orphanet traitant de la maladie de Cushing

• Page de l'Association Surrénales traitant du syndrome et de la maladie de Cushing

L’acromégalie est une pathologie due à une production excessive d’une hormone sécrétée naturellement par l’hypophyse : l’hormone de croissance (GH). Dans la quasi-totalité des cas, cette surproduction est provoquée par un adénome hypophysaire dit « somatotrope », c’est-à-dire sécrétant de l’hormone de croissance. Lorsqu’elle se déclare avant la puberté, l’acromégalie est accompagné d’un phénomène de « gigantisme » (très grande taille). Sur les adultes, elle se caractérise, entre autres, par une croissance excessive du visage et des extrémités, notamment les mains et les pieds. L’élargissement des mains est typiquement identifié par la nécessité de changer ou d’élargir les bagues ou l’alliance, celui des pieds par l’augmentation d’une ou plusieurs pointures. D’autres symptômes, liés à la tumeur hypophysaire responsable de la maladie, peuvent apparaitre, comme des troubles visuels ou des maux de tête. Enfin, l’acromégalie peut s’accompagner de diverses complications comme du diabète, des problèmes cardio-vasculaires, des arthralgies, un syndrome d’apnée du sommeil et un risque accru de développer des cancers. La prise en charge médicale et le contrôle, voir la guérison de la maladie peuvent atténuer et même parfois faire disparaitre ces symptômes et certaines des complications évoquées précédemment. A noter que l’une des principales difficultés dans l’acromégalie est l’apparition souvent progressive et étalée dans le temps des symptômes, ce qui augmente l’errance diagnostic.

La suspicion clinique de la maladie est confirmée par le diagnostic biologique (voir radiologique). L’augmentation de la concentration sanguine du facteur de croissance insulin-like growth factor-I (IGF-I) et le test de freinage de la sécrétion d’hormone de croissance par le glucose (hyperglycémie provoquée par voie orale ou HGPO) pourront confirmer le diagnostic. L'évaluation du volume de la tumeur est effectuée par imagerie. Une échocardiographie, divers tests sanguins et un dépistage des apnées du sommeil sont réalisés pour déterminer l'impact clinique de l'acromégalie.

La prise en charge médicale s’effectue de préférence dans un centre expert. Lorsque c’est possible, le traitement de première intention est le plus souvent l’exérèse chirurgicale de la tumeur hypophysaire somatotrope d’emblée ou après un traitement médical transitoire. Les traitements médicaux de longues durées sont proposés le plus souvent chez les patients non contrôlés par la chirurgie d’exérèse, ou pour lesquels la chirurgie est contre indiquée. En cas de mauvaise tolérance et/ou d'échec des traitements médicamenteux, la radiothérapie peut être discutée au cas par cas. Quelles que soient les modalités thérapeutiques utilisées pour traiter l’acromégalie, un suivi à long terme (clinique, hormonal et tumoral) est nécessaire. Un suivi psychologique est recommandé du fait des modifications morphologiques souvent induites par l’acromégalie.

Ressources :

• Association Acromégales, Pas Seulement

• Protocole national de diagnostic et de soin sur l'acromégalie

• Page Orphanet traitant de l’acromégalie

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Le diabète insipide central est une pathologie dans laquelle l’organisme n’arrive plus à réguler l’élimination, et donc la quantité, d’eau dans le corps. Ainsi, les deux principaux symptômes associés sont une production journalière d’urine excessive et la sensation d’avoir tout le temps soif. L’origine de cette maladie est un défaut de production ou de sécrétion, par le système hypothalamo-hypophysaire, de la vasopressine (hormone antidiurétique, aussi symbolisée ADH). A noter qu’il existe deux autres types de diabète insipide :

• Le diabète insipide néphrogénique (ou périphérique). Dans cette forme, la vasopressine n’est pas reconnue par le rein et n’a donc aucun effet.

• Le diabète insipide gestationnel, une forme rare pouvant survenir durant la grossesse.

Le diabète insipide central peut être congénital (c’est-à-dire présent dès la naissance) ou acquis (il survient après un évènement déclencheur). Lorsque qu’il est de cause inconnu, on parle de diabète insipide centrale idiopathique. Le principal enjeu lors de l’établissement du diagnostic est de différencier le diabète insipide central du diabète insipide périphérique, dont les causes et le traitement sont différents. Ainsi, si les symptômes (soif insatiable et volume d’urine journalier très augmenté) peuvent rapidement amener au diagnostic de diabète insipide, la distinction entre la forme centrale ou périphérique se fera avec des tests sanguins, et si cela est possible, un test de restriction hydrique.

Le traitement du diabète insipide central consiste en la prise d’un médicament, qui se trouve être un analogue de la vasopressine. Une bonne hydratation et une vigilance sur l’alimentation sont également requises. Un suivi régulier par un endocrinologiste est vivement recommandé.

Ressources :

• Association Française du Diabète Insipide : cliquez ICI

• Page Orphanet traitant du diabète insipide d’origine centrale, cliquez ICI

Les craniopharyngiomes sont des tumeurs généralement bénignes (non cancéreuses) localisées à proximité de l’hypophyse. Ils peuvent apparaitre à tout âge, mais ont néanmoins deux pics de survenue : le premier durant l’enfance (entre 5 et 15 ans) et le second à l’âge adulte (entre 50 et 70 ans). Cette tumeur résulte de l’accroissement anormale et anarchique de certaines cellules du cerveau, dont la cause reste méconnue.

Les signes associés à la présence d’un craniopharyngiome sont liés à la localisation de la tumeur et à sa taille. Ces symptômes peuvent être des maux de crâne intenses et durables, des troubles de la vision, des troubles hormonaux ou encore des troubles neurologiques. Lorsqu’il se déclare dans l’enfance ou l’adolescence, le craniopharyngiome peut entrainer des retards de croissance ou de puberté. Ainsi, à l’adolescence, 50 % à 80 % des personnes atteintes de craniopharyngiome ont un retard de puberté, c’est-à-dire que les caractères sexuels secondaires (poitrine chez les filles, barbe et modification du ton de la voix chez les garçons, apparition des poils du pubis et des aisselles) n’apparaissent pas, ou tardivement. Souvent, les jeunes filles n’ont pas leurs règles. Toujours chez l’enfant ou l’adolescent, une dérégulation du contrôle de l’eau du corps peut être observée à cause du craniopharyngiome. Ainsi, le patient aura une sensation de soif insatiable et urinera de manière disproportionnée. Enfin, si la tumeur atteint la région du cerveau qui contrôle l’appétit, une obésité peut survenir.

Le diagnostic est principalement réalisé par imagerie médicale (scanner et IRM) et définitivement confirmé après analyse d’un prélèvement chirurgical. Des analyses sanguines sont réalisées pour connaitre le retentissement hormonal du craniopharyngiome. Un examen ophtalmologique peut également être effectué.

Le traitement de première intention de cette pathologie est en général la chirurgie, et dans 2 cas sur 3, l’exérèse de la tumeur sera totale. En cas de présence de résidus de tumeurs ou de rechute, des séances de radiothérapie pourront être proposées. La région hypothalamo-hypophysaire étant en général assez impactée par la présence d’un craniopharyngiome et par son traitement, des complications post opératoires peuvent être observées. L’une d’entre elles est un trouble du comportement alimentaire, en particulier la sensation d’avoir toujours faim, ce qui peut entrainer une obésité. Les autres complications sont des déficits en hormones hypothalamo-hypophysaires plus ou moins variés, allant d’un déficit « simple » (une seule hormone impactée) à un « panhypopituitarisme » (plusieurs hormones touchées). Ces carences devront être supplémentées durant toute la vie du patient. Elles sont contraignantes, et nécessitent un suivi régulier du patient pour des contrôles et des ajustements de posologie. Chez l’enfant ou l’adolescent, ces supplémentations hormonales pourront être nécessaires à la bonne croissance du patient, et à sa puberté. Un soutien psychologique est fortement recommandé pour l’enfant et sa famille.

Ressources :

• Association Craniopharyngiome Solidarité : cliquez ICI

• Page Orphanet traitant des craniopharyngiomes, cliquez ICI

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